Artigo de Álvaro Carvalho * Revista da OM*
As televisões estão inundadas por debates e comentadores para todos os gostos. Alguns também são colunistas de jornais e discorrem, com grande à-vontade, sobre diversos temas – política, saúde, pandemia, guerra e incêndios. Consta que são pagos a peso de ouro!
Há um programa semanal que dura há décadas e embora já nascesse com barbas permanece no cartaz, com mudança de canal e de nome, pelo meio.
Nesta tribuna pontifica um teórico afamado, que namorou várias áreas políticas, sem nunca ultrapassar a barreira do político falhado - passa por ser um estudioso do movimento operário.
Normalmente não acompanho estes programas. Porém, há dias, tropecei neste e segui-o porque se abordava o tema Saúde e contava com a participação do Bastonário da OM.
O referido intelectual falava sobre a postura nefasta que a OM assumia na discussão e implementação das políticas de saúde. Não poupava outras ordens profissionais, mas aquele era o momento de ajustar contas com os médicos e o seu Organismo. Discorria sobre várias questões como o numerus clausus e a atribuição de idoneidades formativas pelos serviços hospitalares, com a leviandade que a ignorância permite. O seu discurso remeteu-me para a máxima de Hipócrates: «A ciência cria conhecimento; a opinião ignorância».
Miguel Guimarães assistia à dissertação com um sorriso benevolente, imbuído do espírito de compaixão que os médicos têm perante certas situações. Chamado a expor os seus pontos de vista fê-lo de forma calma, concisa e convincente, explicando que os assuntos em causa tinham a ver com o Ministério da Saúde e não com a OM. Outro dos comentadores residentes corroborou as suas afirmações, enquanto o comparsa se remetia ao silêncio, confrontado com o contraditório que repunha a verdade dos factos.
Estes programas detêm-se na espuma dos dias e quase nunca permitem a discussão aprofundada dos temas em debate. Mesmo sabendo que os detractores dos médicos não lerão o que escrevo, faço um breve resumo do que foi a evolução da Medicina em Portugal nos últimos 60 anos.
No final da década de 1950, a OM liderou um movimento dos seus associados tendente a constituir-se como parceira na discussão da política de saúde. Este debate durou três anos e culminou com a publicação, em 1961, do Relatório das Carreiras Médicas, onde se propunha um conjunto de reformas e perpassava a ideia da criação de um Serviço Nacional de Saúde com duas carreiras: uma Hospitalar e outra de Saúde Pública.
A implementação dos princípios inerentes às Carreiras Médicas melhorou, significativamente, a actividade assistencial nos hospitais, pois obrigou os médicos à formação contínua para nelas poderem progredir. Foi desta forma que se criou uma elite de especialistas de excelência.
Este documento e a frustrada tentativa de reforma levada a cabo por Gonçalves Ferreira em 1971, acabaram por ajudar António Arnaut a conceber o processo legislativo necessário à edificação do SNS universal e gratuito. Estava-se perante uma viragem histórica na prestação de cuidados de saúde aos portugueses.
Em 1982, este edifício assistencial foi completado com a criação da carreira de Clínica Geral, mais tarde chamada Medicina Geral e Familiar (MGF). Os cuidados primários tinham em vista não só a vertente curativa da medicina, mas também a promoção da saúde.
A partir das duas últimas décadas do séc. XX, a medicina modificou-se muito. Vários factores terão contribuído para essa mudança, o mais importante dos quais foi a explosão das inovadoras técnicas de diagnóstico e de terapêutica, que vieram alterar por completo o exercício da medicina e da vida interna dos hospitais.
A Imunologia, a Biologia Molecular e a Genética também fizeram progressos espectaculares. Entretanto, surgiram novas doenças (SIDA), novos medicamentos (citostáticos, antirretrovirais, terapêuticas biológicas e para a hepatite C), generalizou-se a hemodiálise, os cuidados intensivos, a cardiologia de intervenção, a cirurgia cardíaca, o transplante de órgãos, as próteses, a endoscopia terapêutica e a cirurgia laparoscópia, etc.). Tudo isto contribuiu para um espectacular aumento da esperança de vida, mas criou uma população idosa, carente de cuidados de saúde.
Com todas estas ferramentas nada podia ficar como dantes na actividade clínica e no comportamento dos profissionais. Os médicos adaptaram-se a esta nova realidade e as especialidades utilizadoras dessas tecnologias passaram a ser disputadas pelos mais bem classificados - o domínio de técnicas dá notoriedade e proveitos materiais que não estão ao alcance de quem usa apenas o estetoscópio, como é o caso da Medicina Interna, da Pediatria e da MGF. Estas valências básicas, antes escolhidas pelos melhores, tornaram-se pouco apelativas e assim perderam espaço e importância na avaliação crítica e na racionalização do exercício clínico. O aforismo dum internista expressa bem a situação: o internista compara-se ao queijo: «há serra e tipo serra».
Estas técnicas também tiveram efeitos perversos, como a superespecialização exagerada, que criou peritos de técnicas e não só de áreas do conhecimento, e o afastamento da especialidade-mãe.
A partir daqui passaram a requisitar-se exames em catadupa para esclarecer a patologia, dispensando-se a história clínica. Assim se degradou a relação médico/doente.
Há quem acredite cegamente nas técnicas, mas é necessário ter em conta que são falíveis, dependentes de quem as faz e interpreta e têm de ser equacionadas no contexto clínico. Além disso, algumas são invasivas e podem provocar iatrogenia.
Deparamo-nos frequentemente com achados imagiológicos que nada têm a ver com a doença investigada. O executor não pode deixar de os relatar, mesmo admitindo que são inofensivos. Porém, cria problemas ao clínico que, na dúvida, requisita mais exames para o seu esclarecimento e para o doente que suspeita ter um somatório de doenças complicadas. Este carrossel de investigação tem custos…
Alguns Ministros da Saúde tiveram um papel importante na regulamentação e estruturação do SNS. O sucesso da sua missão também se deve à percepção que tiveram de que os médicos eram absolutamente necessários para construir um SNS de excelência. Por isso, além das inerentes funções de direcção clínica, destinaram-lhe cargos de topo em unidades hospitalares, mesmo sabendo que estas eram cada vez mais difíceis de gerir (Quem, melhor do que eles, conhecia a realidade assistencial?). Não se terão arrependido das opções feitas, porque na grande maioria dos casos o seu desempenho foi notável.
Estas instituições tornaram-se fontes de importantes negócios (equipamentos, medicamentos, informática, obras) e começaram a despertar apetites diversos. Criou-se e sedimentou-se a ideia de que os médicos não eram talhados para a sua gestão, abrindo a porta à entrada de outros actores.
Os administradores hospitalares, contando com fortes apoios na esfera política e partidária, foram ocupando esses lugares, sem que a situação melhorasse. Muitos deles não conhecem as Instituições que dirigem ou a realidade de serviços (urgências, bloco operatório e consulta externa), porque passam a maior parte do tempo nos seus gabinetes a olhar para os computadores, que lhes apresentam números e estatística, mas não a qualidade assistencial.
Se foram escolhidos para endireitar as contas tal objectivo não foi atingido, porque todos os anos derrapam um pouco mais. Aliás, há muito gente idónea a dizer que o problema das Unidades de Saúde é mais a má organização e a deficiente gestão do que a falta de dinheiro.
Em todas as campanhas eleitorais assistimos ao espectáculo dos políticos a prometer um médico de MGF a cada cidadão. Quanto mais pregam, mais a realidade se afasta das promessas. Além disso, são desviados da clínica para tarefas administrativas.
Sem a coordenação dum médico assistente, os doentes percorrem trajectos erráticos (urgências, privados, especialistas diversos) onde são medicados e lhe são pedidos exames, quantas vezes desnecessários. A relação médico/doente degrada-se e a desumanização instala-se.
Os médicos hospitalares passam a maior parte do tempo nos Serviços de Urgência, sem integrarem uma equipa coerente. Acumulam horas de trabalho e ficam imersos entre macas, com doentes graves deitados ao lado de múltiplos casos sociais. Uma verdadeira medicina de guerra! As redes de referenciação e a concentração de certas urgências nunca foram concretizadas.
Como não podia deixar de ser, toda esta irracionalidade leva ao aumento dos tempos de espera para consultas, exames e cirurgias.
Os médicos, desvalorizados, maltratados, esgotados e mal remunerados tentam fugir deste inferno. Uns emigram, outros são cativados por operadores privados.
O que fazem os governantes perante esta realidade? Reagem quando os sinos tocam a rebate e vão aventando algumas soluções caricatas: inflacionar o número de médicos, entregar algumas das suas tarefas a enfermeiros, criar um bacharelato, colocar médicos indiferenciados nos Centros de Saúde e acarinhar as medicinas alternativas. Entretanto, tivemos um Presidente da República que vetou a lei do acto médico. Há quem alimente o sonho de que a inteligência artificial vá substituir o médico no diagnóstico e na terapêutica!
Com a derrocada instalada, precisaríamos de um Marquês de Pombal para empreender a reconstrução. Mas alguém competente aceitará funcionar como «gerente de falências»?
Álvaro Carvalho
Especialista de Medicina Interna