Por Dr. Álvaro Carvalho
No final do século passado o progresso científico e técnico determinou uma modificação radical do exercício clínico. Como a Medicina não podia ficar enquistada nas suas fronteiras, teve de acompanhar as profundas transformações sociais que ocorreram a ritmo acelerado na sociedade, sobretudo nalgumas disciplinas que com ela se relacionam. Nas Unidades de Saúde, sobretudo naquelas onde se faz medicina de ponta, cruzam-se problemáticas que podem influenciar, de uma ou outra forma, o trabalho do médico. A sua actuação também não pode deixar de ser condicionada por conceitos éticos e regras jurídico-legais, sem esquecer que o seu trabalho tem um escrutínio apertado dos media, em alerta permanente, à procura de eventuais erros ou meros desvios ao que eles julgam o comportamento correcto.
No passado, o clínico tomava as decisões que lhe pareciam mais indicadas para cada situação e nem sempre partilhava as opções e os riscos com os doentes. Quando muito exteriorizava as suas preocupações com os familiares. No caso de uma doença grave, este paternalismo algo tinha a ver com a sua protecção, pois tentava ocultar-se-lhe o prognóstico desfavorável da sua doença. Hoje, isso não é possível! As pessoas estão mais esclarecidas, a Internet está à mão de semear e é comummente aceite que o doente tem direito à informação e à partilha de decisão. Para esta mudança na relação médico/doente também terá contribuído o facto de se poder ter uma postura mais optimista, quando há soluções terapêuticas eficazes (médicas e cirúrgicas) para doenças com prognóstico reservado. A utilização de técnicas invasivas, actos cirúrgicos arrojados e terapêuticas agressivas obrigaram à partilha de riscos com os doentes, que passaram a comprometer-se com as decisões clínicas, através do consentimento informado. Este pacto tornou-se vital para defender o profissional das malhas legais. Não sei se o valor destes documentos é absoluto para uma defesa em tribunal, mas acho improvável que os magistrados sejam indiferentes a este compromisso selado entre as partes envolvidas, tendo em vista a investigação ou o tratamento de uma doença. Assim, esta declaração de permissão funciona como a rede para um trapezista e só por um lapso grosseiro alguém parte para exercícios técnicos deste quilate sem ter a sua cobertura, porque a litigância nesta área é cada vez maior. Nos EUA os advogados passaram a percorrer os corredores dos hospitais à procura de matéria criminal contra profissionais e instituições (Está previsto na lei a cobrança de percentagens das indemnizações que recebem). A busca da prática negligente ou do erro médico fez escola e chegou a outras latitudes, mesmo onde não existem normas jurídicas tão facilitadoras do negócio. Noutra perspectiva, a comunicação social alimenta esta controvérsia para cativar audiências. Junta-se a fome com a vontade de comer! A «vigilância» jurídica da actividade clínica trouxe um efeito perverso: a medicina defensiva. Esta atitude começou a desenhar-se quando se degradou a cadeia hierárquica e as necessárias discussões clínicas, destinadas a estabelecer diagnósticos e decisões terapêuticas de acordo com a leges artis. Perante dúvidas legitimas, um decisor único toma as suas precauções e pede exames auxiliares para não deixar margem para a culpabilização. Esta conduta é sobretudo notória nos serviços de urgência onde os recursos humanos são escassos, não há cadeia de comando, nem tempo para conferências clínicas. O caos assistencial em que laboram estes profissionais também convida a que se empurre para quem vier a seguir os casos mais complicados. No âmbito da actividade clínica do hospital são diversas as questões éticas que se colocam às instituições e ao seu corpo clínico: início ou suspensão de tratamentos, obsessão terapêutica, distanásia, relação do médico com o doente, manutenção do sigilo profissional, conflito de interesses e ensaios clínicos. As Unidades tiveram de se organizar para enfrentar esta complexa panorâmica assistencial. Uma das ferramentas de que se lançou mão foi a Comissão de Ética, com uma constituição pluridisciplinar, integrada por médicos de áreas críticas (entre outras, neurociências, cuidados intensivos, materno-infantil, infecciologia e psiquiatria), com o indispensável apoio jurídico. As Comissões de Farmácia e de Terapêutica terão sido as primeiras a aparecer, justificadas pela introdução de novos fármacos para tratar doenças graves, em que tem de ser pesada a relação custo/benefício.
Alguns hospitais autonomizaram a área dos Antibióticos, não só pelo seu preço exorbitante (Nas décadas de 1960 e 1970 os antibióticos consumiam metade dos orçamentos para medicamentos), mas também porque a eclosão das resistências bacterianas obrigou à tomada de medidas drásticas para travar este pernicioso fenómeno. Para reforçar a luta contra as infecções nosocomiais surgiram ainda as Comissões de Higiene que criaram normas tendentes a implementar as boas práticas. Nos últimos anos do século passado estas Unidades tiveram de encarar a onda de defesa da qualidade, prática já instituída noutros sectores da actividade económica. O tema entrou no debate político, com juras de amor a causa tão nobre. Com ventos favoráveis, constituíram-se as primeiras Comissões de Qualidade. Os resultados práticos do investimento tardaram a ser visíveis, porque havia uma dificuldade a ultrapassar: a consensualização do que era a qualidade, entendida de forma diferente pelos agentes envolvidos no processo. Para uns, a prioridade devia ser direcionada para questões como o erro em medicina, o controlo dos custos ou a afectação de recursos materiais e humanos. Para outros, tinha de dar-se prioridade a aspectos como a efectividade, a eficiência, a segurança e a rápida prestação de cuidados. Sem consenso, passou-se por uma notória dificuldade para pôr em prática algumas formulações teóricas e o debate arrastou-se; todavia, os órgãos dirigentes acabaram por ser sensibilizados para esta causa - em 1999 foi criado o Instituto da Qualidade em Saúde, destinado a uniformizar conceitos e a traçar uma estratégia global. Posteriormente, vieram os processos de acreditação das Unidades, com o modelo inglês King´s Fund Health Quality Service e o norte-americano Joint Commission International, que estabeleceram normas orientadoras, centradas nos doentes e na gestão dos serviços.
Há outro aspecto sensível nas Instituições que não é tratado com a devida atenção. Refiro-me à comunicação interna e externa. O mau exemplo vem da gestão de topo, porque conversas de gabinete não chegam para identificar e solucionar problemas. É necessário mergulhar no ambiente laboral para se compreenderem certas questões e fomentar o diálogo entre os grupos profissionais. Sem isso, haverá tendência para que se interponham barreiras entre pessoas e serviços. Num passado recente, o director clínico convocava com regularidade uma reunião da Comissão Médica (directores de serviço de acção médica). Este fórum permitia o debate estimulante dos principais problemas dos serviços: anseios, projectos e afectação de recursos. Não havia travões à expressão da opinião! O director clínico saía da sala confortado com os preciosos contributos recebidos. Estas reuniões desapareceram do mapa, paralelamente à perda de autoridade e de influência deste órgão. Falemos do diálogo entre médico e doente. São inúmeros os obstáculos criados nos vectores de uma relação que no passado era quase sagrada. Circula-se à volta de máquinas, esquecendo-se que a medicina existe para tratar doentes. Há actualmente outro ponto crítico no funcionamento das nossas instituições: a interface com a comunicação social, sobretudo com os repórteres das televisões que, de microfone na mão, invadem a nossa privacidade. Entretanto, para os gabinetes de comunicação são escolhidos afilhados políticos que dominam mal a matéria! Quando acossados, fogem do confronto ou prestam esclarecimentos pouco perceptíveis ou mesmo erróneos. Ora, o assunto é demasiado sério para ser tratado superficialmente. Resta saber se as administrações estão interessadas na intervenção do médico, não vá ele pôr a descoberto insuficiências assistenciais. Na minha óptica, os médicos carecem de formação nesta matéria. A OM devia ponderar a prestação de apoio a quem trabalha em áreas críticas, susceptíveis de gerar a «curiosidade» dos media. Esta lacuna tornou-se evidente durante a pandemia, com vários colegas a surgir em palco pouco preparados, do ponto de vista técnico e comunicativo, sem um discurso que os distinguisse de comentadores circunstanciais. Em recorrentes inquéritos de opinião, a nossa profissão é aquela em que a maioria das pessoas mais confia. Esta apreciação favorável resulta de um trabalho diário exigente e abnegado. Ora, este capital de confiança não pode ser alienado, mas sim defendido em todo o lado, com serenidade e elevação, sobretudo quando se está perante interlocutores ignorantes e/ou mal-intencionados.
Álvaro Carvalho
Especialista em Medicina Interna
(10/08/2022)